BS-1310/2013-HEL

~DBW2566.TMP

.ddb-conv-doc { text-align: left; background-color: gray; color: #000000; line-height: 1; margin: 0; padding: 0; text-decoration-skip: none; text-decoration-skip-ink: none; } .ddb-conv-doc .page { background-color: white; position: relative; z-index: 0; margin: auto auto; } .ddb-conv-doc P { margin: 0; } .ddb-conv-doc UL { margin: 0; list-style: none; } .ddb-conv-doc UL LI { line-height: 1.15; } .ddb-conv-doc SUP { vertical-align: baseline; position: relative; top: -0.4em; font-size: 0.7em; line-height: 0; } .ddb-conv-doc .ddb-segment { position: relative; } .ddb-conv-doc .ddb-segment .ddb-absolute { position: absolute; z-index: 3; } .ddb-conv-doc .text, .ddb-conv-doc div.ddb-block, .ddb-conv-doc div.ddb-block-nb { position: relative; z-index: 3; opacity: inherit; text-align: left; margin-right: 228.0px; line-height: 1.15; } .ddb-conv-doc div.ddb-block-nb { white-space: nowrap; } .ddb-conv-doc .ddb-table { white-space: nowrap; width: 1024.0px; } .ddb-conv-doc .ddb-table .table-span { vertical-align: top; word-wrap: break-word; display: inline-block; } .ddb-conv-doc .ddb-table * { white-space: normal; } .ddb-conv-doc .vector, .ddb-conv-doc .image, .ddb-conv-doc .annotation, .ddb-conv-doc .annotation2, .ddb-conv-doc .control { position: absolute; line-height: 0; } .ddb-conv-doc .vector { z-index: 1; } .ddb-conv-doc .image { z-index: 2; } .ddb-conv-doc .annotation { z-index: 5; } .ddb-conv-doc .annotation2 { z-index: 7; } .ddb-conv-doc .control { z-index: 10; } .ddb-conv-doc .dummyimg { vertical-align: top; border: none; line-height: 0; } .marking .identification { border-bottom: 2px solid #000; } .additional-marking-parts { display: none } .hidden { display: none }

Retten i Helsingør - retsafdelingen

DOM

Afsagt den 27. marts 2019 i sag nr. BS 2G-1310/2013:

Sagsøger Adresse By mod Ankenævnet for Patienterstatningen.

Sagens baggrund

Sagsøger fik i 2011 påvist et aneurisme på en blodåre i hjernen. Hun blev informeret om, at et aneurisme kan oberveres og vurderes ved periodiske kontroller eller fjernes ved et operativt indgreb. Den 5. december 2011 blev hun opereret med henblik på fjernelse af aneurismet. Under operationen bri-stede aneurismet med blødning til følge. Blødningen blev standset, men der blev efter operationen påvist lammelser hos Sagsøger.

Der er enighed om, at lammelserne var en følge af blødningen, der opstod under operationen. Der er samtidig enighed om, at operationen som sådan blev udført i overensstemmelse med specialistreglen.

Sagen angår herefter, om det var i overensstemmelse med lov om klage- og erstatningsadgang i sundhedsvæsenet § 20, stk. 1, nr. 1, specialistreglen, at Sagsøger blev opereret i stedet for at blive observeret over tid.

Sagen angår i anden række, om skaden i medfør af KEL § 20, stk. 1, nr. 3, kan anerkendes som en behandlingsskade på grundlag af et facitræsonne-ment.

Påstande

Sagsøger har nedlagt påstand om, at Ankenævnet for Patienterstatningen tilpligtes at anerkende, at Sagsøger ved operation den 5. december 2011 blev påført en patientskade, der berettiger til erstatning, jf. lov om klage og patientansvar, således at sagen hjemvises til fornyet behandling ved Anke-nævnet for Patienterstatningen med henblik på fastsættelse af den nøjagtige størrelse af erstatnings- og godtgørelseskravet.

Ankenævnet for Patienterstatningen har nedlagt påstand om frifindelse.

STD061446-S01-ST01-K194-T3-L01-M00-\D87

Side 2/18

Oplysningerne i sagen

Journaloplysninger

"05.09.2011 09:15 Indledende vurdering Læge ...

Udredning via neurologisk afd. i Hillerød. Man fandt der forandringer ved MR forenelig med apopleksi, men svimmelheden forværredes og det viste sig senere at denne var otogen betinget. Beh. med god effekt hos ørelæge.

MR med angiografi 20.06.11 er der påvist et mindre ve. media aneurisme sv.t. første delingssted. Aneurismet er 4-5 mm i diameter og peger opad late-ralt.

Man har fra Hillerød sygehus neuroogiske afdelig sagt til pt. at hun ikke må blive vred eller dyrke sport på baggrund af aneurismet, men heruover er der ingen forholdsregler. Hun er i antitrombotisk behandling. ...

Gennemgår aneurismesygdom for pt., og omtaler forebyggende beh. metoder mod blødning, men understreger overfor pt. at det påviste aneurisme er så lil-le, at man som udgangspunkt ikke nødvendigtvis behøver at have dette be-handlet. Herfra anbefales i første omgang en CT-angiografi for at få lidt mere præcise oplysninger om aneurismets form og derved bedre at kan vælge evt. forebyggende beh. metode.

Dette er pt. fuldt ud indstillet på. Hun anbefales i øvr. fuldstændig normal livsførelse uden hensyn til det påviste aneursisme.

...."

"15.11.2011 12:45 B Notat Læge ...

Pt. orienteres om det lille medianeurisme, der ikke er egnet til coilbehandling, men kan behandles kirurgisk, hvis man vælger forebyggende behandling. Aneurismet har imidlertid en størrelse, hvor vi normalt anbefaler konservativ strategi og kontrollerer det ved ny arteriografi, fx efter et år, for at se om det er noget, der vokser.

Pt. giver udtryk for at, at hun er meget nervøs ved tan-ken om, at der er et aneurisme, der kan briste. Hun har tidligere af neurolog fået at vide, at hun ikke må anstrenge sig eller hidse sig op og hun tænker hver eneste dg på forekomsten af dette aneurisme. På dennne baggrund fin-des det bestemt rimeligt at foretage forebyggende operation, så pt. kan få fred i sindet, hvad dette angår.

Hun orienteres om operaionen samt risici i form af infektion, blødning og skade på hjernens kar med deraf lammelse i højre side , samt evt. talebe-svær, men er også informeret om at risikoen for disse komplikationer er lille.

Booket til operation snarest muligt."

STD061446-S01-ST01-K194-T3-L01-M00-\D87

Side 3/18

Operationen fandt sted den 5. december 2011, og der blev i dagene herefter påvist lammelser hos Sagsøger. Hun ansøgte om erstatning i Patientfor-sikringen og der blev i den anledning afgivet udtalelse af 7. februar 2012 fra en behandlende afdeling:

"... Aneurismets størrelse gjorde, at man umiddelbart godt kunne se det an kon-servativt og blot følg aeurismet. Imidlertid var patieten meget nervøs ved tanke om denne udposning på pulsåren og havde et stort behandlingsønske. Aneurismet blev vurderet ved neurovaskulær konference og der var enighed om, at aneurismet ikke var velegenet til endovaskulær behandling. Kirurgisk behandling var imidlertid en mulighed. Denne behandlingsstrategi blev derfor valgt."

Afdelingen afgav endvidere den 7. marts 2012 følgende udtalelse:

"Patientforsikringen har anmodet om sygehusets bemærkninger til hændel-sesforløbet. I den forbindelse bemærkes det, at komplikationen i form af rup-tur af et i øvrigt koldt, dvs. ikke-rumperet aneurisme, er velkendt i forbin-delse med kirurgisk behandling under fridissktion af dette. Der tilkom imid-lertid ikke nogen større blødnng og det var nemt at stoppe blødningen ve at sætte temporære clips på arteria cerebri medias hovedstamme i ganske kort tid. 3 minutter i den forbindelse regnes som normalt værende inden for den tålelige grænse.

Det er ligeledes velkendt, at der ved kirurgi på hjernens blodkar kan komme skade på disse. Risikoen er imidlertid lille, af størrelsesordenen 2%-5%. Pati-enten var forud for indgrebet orienteret om denne risiko, se venligst journal-notat fra 15. november 2011."

Patientforsikringens afgørelse

Patientforsikringen traf den 24. maj 2012 afgørelse om, at Sagsøger ikke var berettiget til erstatning. Patientforsikringen henviste til, at betingelserne i KEL § 20, stk. 1, nr. 1-4, ikke var opfyldte.

Lægefaglig udtalelse

Sagsøger indbragte sagen for Patientskadeankenævnet. Til brug for be-handlingen af sagen indhentede ankenævnet en udtalelse fra en lægekonsu-lent, der er overlæge, dr.med. og speciallæge i neurokirurgi. Af udtalelsen af 13. februar 2013 fremgår bl.a.:

".... Sagsøger fik påvist en 4-5 mm stort aneurisme (udposning) på et af hjer-nens blodkar i foråret 2011 og fik senere foretaget operativ behandling med

STD061446-S01-ST01-K194-T3-L01-M00-\D87

Side 4/18

aflukning af aneursimet. Som følge af indgrebet kom der infarkt i hjernen medførende lammelse i højre side af kroppen.

Det væsentligste punkt i vurderingen er om det var efter bedste standard at tilbyde behandlingen og blev den udført efter bedste standard, og var den indtrådte komplikation sjælden og alvorlig. ...

Lægelig vurdering

Den operative behandling af non-rumperede aneurismer er en kendt og ud-bredt behandlingsmetode, der ikke kan betegnes som lille indgreb. Det drejer sig om åbning af kraniet med frilægning, ved dissektion under mikroskop, af blodkar på hjernens underside, samt frilægning af en udposning på hjernens blodkar. En sådan udposning har som udgangspunkt en tynd væg, hvilket ne-top er baggrunden for at der spontant kan gå hul på udposningen, medføren-de hjernehindeblødning.

I den danske Klaringsrapport (reference program) nr 6, fra 1999, udgivet af Dansk Neurokirurgisk Selskab angives, at den årlige blødning af aneurismer er omkring 2%, og dødeligheden efter blødning er høj. Da risikoen for kom-plikationer ved operativ behandling er lav (0-6%) anbefales behandling.

Talrige studier har forsøgt at vurdere blødningsrisikoen og der er alment ac-cepteret enighed om, at risikoen kan relateres til aneurismets størrelse, form og lokalisation. De mindre aneurismer, primært fra 7 mmog nedefter har en lille risiko for at bløde. I et større japansk studie offentliggjort i 2012 har aneurismer på 5-6 mm en årlig blødningsrisiko på 0,5% og 3-4 mm på 0,36%.

Selvom risikoen er lille er det kun meget små aneurismer hvor risik-koen nærmer sig nul. Man kan således ikke sige at Sagsøger havde et aneurisme der ikke ville bløde, kun at risikoen ikke var stor. Ud fra dette for-hold er det forståeligt at Sagsøger var utryg ved at gå rundt med et ube-handlet aneurisme., og forståeligt at hun valgte behandling da hun opfattede riskoen ved behandlingen som beskeden.

Da det er en profylaktisk behandling - nemlig forebyggelse af en blødning med alvorlige følger - at operere mod et aneurisme der ikke har blødt, er det afgørende for patienten at lægen giver en grundig information om behand-lings risiko overfor risikoen ved at gå med et ikke behandlet aneurisme.

Det er også vigtigt i den endelige beslutning at accepterer at der kan være psykis-ke faktorer der spiller ind, nemlig om patienten accepterer at gå rundt med en lille risiko. Der kan således ike opstilles absolutte grænser for hvornår be-handling kan tilbydes. ...

Det må således ud fra litteraturen samt anbefalinger i danske neurologiske kredse anses for efter bedste standard at tilbyde operativ behandling af er-kendte non-rumperede aneurismer af en vis størrelse. Det aktuelle aneurisme

STD061446-S01-ST01-K194-T3-L01-M00-\D87

Side 5/18

havde en vis størrelse som gjorde at der var en reel risiko for blødning. Det havde dog også været efter bedste standard at tilbyde løbende kontroller mhp om det voksede, og hvis dette var tilfældet da at tilbyde behandling. Den sid-ste strategi kan dog være psykisk belastende da patienterne går og spekulerer på om aneurismet vokser, og om man nu kan være sikker på at det ikke springer.

Det forhold gør at det er efter bedste standard at tilbyde behandling såfremt patienten efter relevant information ønsker behandling.

Informationen i aktuelle tilfælde lever op til beedste standard, og det var så-ledes efter bedste standard at tilbyd eoperationen.

Operationen er ligeledes udført efter bedste standard. ...

Som de fremgår er er risikoen for at udvikle infarkter, med symptomer, efter-følgende en kendt komplikation med en hyppighed på over 2%. En sådan ri-siko må opfattes som beskeden i forhold til den årlige risiko for blødning fra et ubehandlet aneurisme, og specielt når der tages højde for en dødelighed på omkring 30-35% efter blødning fra aneurisme (subarachnoidal blødning -hjernehindeblødning). Denne alvorlige tilstand er gennemgået i "Nationale tværfaglige kliniske retningslinier for patienter med subarachnoidal blødning (2007)", udarbejdet på foranledning af de danske neurokirurgiske afdelings-ledelser.

Uanset at Sagsøger har oplevet en alvorlig komplikation skal dette ses i forhold til grundsygdommens alvor, og den til denne grundsygdom knyttede nødvendige behandling med kendte komplikationer. Det skal også bemærkes at omfanget af de gener Sagsøger har ikke er udover hvad der normalt ses når der kommer komplikationer.

Konklusion

Da behandlingen i form af operation d. 05. december 2011 har levet op til bedste standard, og da den indtrådte kmplikation ikke er sjælden i loves for-stand, kan jeg tilslutte mig Patientforsikringens afgørelse af 24. maj 2012. "

Patientskadeankenævnets afgørelse

Patientskadeankenævnet tiltrådte den 21. marts 2013 afgørelsen fra Patient-forsikringen. De hed bl.a. i ankenævnets afgørelse:

".... Begrundelse og resultat: ... Det er således nævnets vurdering, at der var grundlag for operationen, idet De havde fået konstateret en ca. 4-5 mm stor udposning (aneurisme) på et af

STD061446-S01-ST01-K194-T3-L01-M00-\D87

Side 6/18

hjernens blodkar, som medførte blødningsrisiko med risiko for betydelig hjer-neskade eller død. Nævnet finder endvidere, at operationen blev udført med korrekt teknik og metode. Nævnet skal hertil bemærke, at man ved en opera-tione af denne type åbner kraniet og frilægger blodkar på hjernens underside samt frilægger udposningen på hjernens blodkar, med deraf følgende risiko for lammelse og afasi.

Det er på denne baggrund nævnets vurdering, at den opståede skade i form af højresidig lammelse og afasi efter operation med aflukning af aneurisme er en hændelig komplikation, der kan indtræde selv ved behandling med erfaren specialiststandard. ...

For så vidt angår deres bemærkning om, at De på intet tidspunkt er blevet in-formeret om, at der var risiko for lammelse og afasi ved det pågældende ind-greb, kan det generelt oplyses, at Patientskadeankenævnet kun tager stilling til, om et givet behandlingsforløb berettiger til erstatning.

Det betyder, at kla-ger over sundhedspersonalets faglige virksomhed, herunder klager over manglende indformation forud for et behandlingsforløb, skal indgives til Pati-entombuddets klagecenter. ...

...."

Udtalelser fra Retslægerådet

Af udtalelse fra Retslægerådet den 7. september 2015 fremgår :

"Spørgsmål 1: Det fremgår af sagen, at sagsøgeren havde et aneurisme i størrelsen 4-5 mm. placeret således, at det vanskeliggjorde coilbehandling.

Det bedes oplyst, hvor hyppigt aneurismer af denne størrelse kan antages at ville briste. Frekvensen bedes så vidt muligt oplyst i procent pr. år.

Et intrakranielt sakkulat aneurisme i størrelsesorden 4-5 mm har generelt en lav, årlig blødningsrisiko på mindre end ½ % per år. Flere forhold kan dog påvirke denne blødningsrisiko, og i det aktuelle tilfælde er det Retslæge-rådets skøn, at specielt aneurismets morfologi gør dette aneurisme lidt mere ustabilt.

Spørgsmål 2: Det bedes oplyst, hvor hyppigt aneurismer af den anførte størrelse kan forventes at briste i forbindelse med operativt indgreb for fjernelse af aneurismet.

Ved intrakranielle aneurismer, der ikke tidligere har blødt, er bristning af aneurismet ved operativ behandling en relativt sjælden komplikation, der indtræder hos mindre end 10 % af de opererede patienter.

STD061446-S01-ST01-K194-T3-L01-M00-\D87

Side 7/18

Spørgsmål 3: Retslægerådet bedes oplyse, hvor hyppigt bristning af et aneurisme af den anførte størrelse i forbindelse med et operativt indgreb medfører halvsidige lammelser svarende til de skader, der er påført sagsøgeren.

Ved operation for aneurismer, der ikke tidligere har blødt, må man regne med varige følger i form af neurologiske skader hos 5-10 % af de opererede, og dødeligheden 1-2 %.

Det forhold, at aneurismet brister i forbindelse med den operative procedure øger risikoen for neurologiske skader i en mindre grad.

Spørgsmål 4: Retslægerådet bedes oplyse, om operationen den 5. december 2011, på baggrund af risikoen for svær skade sammenholdt med risikoen for spontan bristning, kunne anses for velindiceret.

Hvis man alene forholder sig til risikoen for svær skade ved operativt indgreb kontra risikoen for en spontan bristning af et aneurisme på 4-5 mm, vil operationsindikationen være relativ. Sagsøgers behandlingsønske, efter hun var informeret om de risici, der var ved indgrebet, gør at operativ behandling i dette tilfælde findes velindiceret.

Spørgsmål 5: Det bedes oplyst, om operationen i øvrigt er foretaget i overensstemmelse med anerkendt lægefaglig standard.

Operationen er foretaget med den teknik, der sædvanligvis anvendes ved et aneurisme med denne lokalisation. Der er yderligere draget omsorg for, at de afgående kar fra aneurismet var åbne, efter at clippen blev påsat. Operationen er således foretaget i overensstemmelse med alment anerkendt lægefaglig standard.

Spørgsmål 6: Giver sagen i øvrigt Retslægerådet anledning til bemærkninger?

Nej.

Spørgsmål A: I forlængelse af spørgsmål 4 bedes Retslægerådet oplyse, om Retslægerådet tillægger det betydning, og i givet fald hvilken, at Sagsøger var meget påvirket af bevistheden om aneurismet og muligheden for, at det kunne briste, jf. bl.a. journalnotat af 15. november 2011 (bilag 4a).

Det styrker indikationen for operation, at sagsøger er meget påvirket af bevidstheden om aneurismets blødningstendens.

STD061446-S01-ST01-K194-T3-L01-M00-\D87

Side 8/18

Spørgsmål B: Giver sagen i øvrigt Retslægerådet anledning til bemærkninger?

Nej."

Af udtalelse fra Retslægerådet den 9. november 2016 fremgår :

"Spørgsmål 7: Ved rådets besvarelse af spørgsmål 4 oplyser rådet, at operationsindika-tionen vil være ”relativ” .

Rådet bedes nærmere uddybe, hvad rådet mener med, at operationsindika-tionen er ”relativ” .

Retslægerådet finder, at alle operationsindikationerne i princippet er ”relative” , idet de forholder sig relativt til fordelen(e) kontra risici ved indgrebet (eller sygdomsudviklingen, såfremt det kirurgiske indgreb ikke bliver udført).

Idenne sag menes der, at operationsindikationen var relativt svag rent statistisk, idet man sammenlignede en lille sandsynlighed for svær skade ved indgrebet med en lille risiko for spontan bristning af aneurysmet (det vil sige aneurysmets naturlige udvikling ubehandlet).

Spørgsmål 8: Retslægerådet bedes oplyse, om det i en sag som denne (med tilsvarende risiko for svær skade sammenholdt med risikoen for spontan bristning) vil være i overensstemmelse med anerkendt lægefaglig standard at anbefale konservativ behandling frem for kirurgisk indgreb?

Retslægerådet finder, at det er i overensstemmelse med alment anerkendt lægefaglig standard at anbefale konservativ behandling i en sag som denne. Underhenvisning til besvarelsen af spørgsmål 7 finder Retslægerådet ligeledes, at det er i overensstemmelse med alment anerkendt lægefaglig standard at behandle operativt, idet operationsindikationen er relativ.

Spørgsmål 9: Rådet bedes i øvrigt ved en alternativ besvarelse af spørgsmål 4 (jf. tidligere spørgetema) helt undlade at tillægge det vægt, at sagsøger af hospitalet oplyses at have haft et stærkt behandlingsønske (i form af operation) tilsyneladende også efter hun skulle være informeret om de risici, der var ved indgrebet. Det bemærkes herunder, at parterne, som det fremgår af stævning og svarskrift, er ganske uenige om hospitalets orientering og vejledning om risici, herunder i særdeleshed risici ved operation set i forhold til risici ved konservativ behandling.

STD061446-S01-ST01-K194-T3-L01-M00-\D87

Side 9/18

Efter Retslægerådets opfattelse fremgår det af journalmaterialet i notat af 15.11.11 fra Neurokirurgisk Klinik ved Person, at der blev givet balanceret information, hvad angår indikationen for operation af aneurys-met, idet man anså ”konservativ” behandling (det vil sige ingen operation) for at være en acceptabel løsning. Sagsøger var imidlertid nervøs ved tanken om bristning, hvorfor operationen fandtes indiceret.

Retslægerådet finder derfor, i henhold til journalmaterialet, at Retslægeråd-ets besvarelse af spørgsmål 4 er dækkende for hvilke præmisser, der lå til grund for operationsindikationen.

Spørgsmål 10: Retslægerådet oplyser ved besvarelse af tidligere stillet spørgsmål 4, at operation grundet sagsøgers behandlingsønske var velindiceret. Retslæge-rådet bedes dog oplyse, om konservativ behandling af et anurisme, svarende til aneurismet i nærværende sag, ud fra et medicinsk synspunkt er mindst lige så effektiv behandling af tilstanden/sygdommen, som det valgte kirurgiske indgreb?

Retslægerådet finder, jævnfør besvarelsen af spørgsmål 8, at ”konservativ” behandling af aneurysmet er en acceptabel strategi for aneurysmer, som i den aktuelle sag.

Spørgsmål 11: Retslægerådet bedes oplyse, om der i det lægelige materiale er noget tegn på vækst af aneurismet i perioden fra første diagnosticering til operationen?

Der er ifølge det foreliggende journalmateriale, herunder røntgenbekrivel-ser, ikke tegn på, at aneurysmet voksede i perioden indtil operationen.

Spørgsmål C: Fører besvarelsen af spørgsmål 11 til en ændret besvarelse af spørgsmål 4?

Besvarelsen af spørgsmål 11 fører ikke til en ændret besvarelse af spørgsmål 4,idet vækst af aneurysmet ikke indgik i præmisserne for operationsindikationen.

Spørgsmål 12: Retslægerådet bedes oplyse, om der er i det lægelige materiale er nogen oplysninger om gener fra aneurismet før operation?

I givet fald bedes generne beskrevet.

Retslægerådet finder ikke, at der er oplysninger i journalmaterialet, der tyder på (fysiske) gener fra aneurysmet."

STD061446-S01-ST01-K194-T3-L01-M00-\D87

Side 10/18

Af udtalelse fra Retslægerådet den 3. september 2018 fremgår :

Spørgsmål 13: Retslægerådet bedes oplyse, om det i en sag som denne (med tilsvarende risiko for spontan bristning) var i overensstemmelse med anerkendt lægefaglig viden og erfaring i 2011 at fraråde fysisk anstrengelse og/eller ophidselse for at modvirke risikoen for spontan bristning i forbindelse med et konservativt behandlingsforløb?

Retslægerådet kan oplyse, at det også i 2011 var alment lægefagligt anerkendt, at fysisk anstrengelse og/eller ophidselse medfører blodtryksforhøjelse, som i en given situation kan medføre bristning af et intrakranielt aneurisme, idet en svag aneurismevæg kan give efter for trykforhøjelsen, hvorfor det er i overensstemmelse med alment anerkendt faglig viden og erfaring at fraråde aktiviteter, som medfører anstrengelse og/ eller ophidselse.

Spørgsmål 14: Retslægerådet bedes oplyse, om det i en sag som denne (med tilsvarende risiko for spontan bristning) er statistisk overvejende sandsynligt (dvs. mere end 50% sandsynlighed), at et lignende aneurisme – under konservativ behandling – ikke brister spontant inden for hhv. 5 år, 10 år og 20 år?

Retslægerådet kan oplyse, at den statistiske sandsynlighed for bristning af et aneurisme afhænger af mange forskellige faktorer, blandt andet dets form og størrelse samt hvilken intrakraniel pulsåre, som det udgår fra. Forhold som alder, køn, etnicitet og visse øvrige sygdomme er også væsentlige faktorer. Statistiske vurderinger af enkeltindivider er derfor forbundet med usikkerheder.

Retslægerådet henviser endvidere til tidligere besvarelse af spørgsmål 1 af 07.09.2015, hvor det oplyses, at et intrakranielt sakkulat aneurisme i størrelsesorden 4 til 5 mm har en generel lav årlig blødningsrisiko på mindre end en ½ % per år.

Ud fra de opstillede kriterier, hvor der spørges til sandsynligheden for, at et sådant aneurisme ikke brister spontant indenfor henholdsvis 5, 10 og 20 år, kan Retslægerådet med baggrund i en eksponentiel sandsynlighedsberegning oplyse, at sandsynligheden for en aneurisme-bristning i den givne tidsperiode er mindre end 50 %."

Forklaring

Sagsøger har forklaret, at hun havde et dejligt liv før operationen. Hun havde et godt arbejde, to dejlige børn og et fint hus. En morgen oplevede

STD061446-S01-ST01-K194-T3-L01-M00-\D87

Side 11/18

hun et kraftigt svimmelhedsanfald. Hun måtte tage fat i faste holdepunkter for at undgå at falde. Hun ringede til sin læge, der fik hende indlagt på mis-tanke om blodprop. Under indlæggelsen fik hun det bedre. Hun blev scannet, og det blev udelukket, at der var tale om en blodprop. Der blev ved scannin-gen fundet en øresten, som ansås at udgjorde åragen til svimmelheden.

Der blev endvidere fundet en aneurisme, Hun var til samtale hos en overlæge på Hillerød Sygehus, der rådede hende til at undgå fysisk aktivitet og ophidsel-se, og at opføre med zumbadans, som hun dyrkede to gange om ugen. Han sagde, at der kunne være risiko for, at aneurismet bristede, men nævnte ikke noget om sandsynligheden herfor. Han henviste hende til Rigshospitalet, så hun kunne blive set af specialister.

På Rigshospitalet blev hun scannet igen. Hun talte med en overlæge, der sagde, at hun kunne føre et normalt liv. Han sagde også, at aneurismen kunne opereres væk, da det sad meget yderligt. Det ville være med en teknik, hvor der blev sat en clip på aneurisemet, som derefter tørrede væk.

Han sagde endvidere, at de også kunne lade være med at operere og i stedet observere forholdene f.x. én gang årligt, og hvis aneu-rismet voksede kunne de overveje operation igen. Han oplyste, at operation udgjorde et forholdsvis enkelt forløb med operation mandag, udskrivning fre-dag, en mnåneds sygemeleding og derefter genoptagelse af arbejde.

Hun sag-de, at hun var nervøs for operation, men overlægen pegede på en sygeple-jerske, der gik forbi ude på gangen, og sagde at hun havde fået lavet det samme indgreb. Overlægen sagde dog også, at indgrebet ville ske i totalbe-døveæse, og der altid var en risiko ved en operation. Hun blev derefter ind-stillet til optration. Hun kom ind en søndag aften og fik egen stue.

Ved spise-tid gik hun ud i opholdsrummet for at hente aftensmad. Der sad en række pa-tienter med slanger og andet udstyr koblet på sig. Patienterne sad i kørestole. Hun gik straks tilbage til sin stue. En sygeplejerske kom ind og spurgte hvad der var galt. Hun sagde, at hun ikke ville ende som de andre patienter.

Syge-plejersken beroligede hende, og hun blev på hospitalet til næste morgen, hvor hun talte med den overlæge, som hun tidligere havde talt med om operation. Hun sagde, at hun var bange for operationen. Han tog hendes hånd og sagde, at hun ikke skulle være nervøs, og at det ikke var sandsynligt, at der ville ske en skade. Derefter sagde hun desværre ja til operationen.

Hun vidste ikke, hvad der blev skrevet i journalen. Hvis hun havde hørt de oplysninger, der fremgår af journalen, havde hun ikke sagt ja til operation.

Parternes synspunkter

Sagsøgeren

Sagsøger har i påstandsdokument af 13. februar 2019 gjort følgende gæl-dende:

"Ad KEL § 20, stk. 1, nr. 1:

Til støtte for påstanden gøres det principalt gældende, at skaden i form af he-

STD061446-S01-ST01-K194-T3-L01-M00-\D87

Side 12/18

miparese og ansigtslammelser med overvejende sandsynlighed er forvoldt som følge af suboptimal behandling i strid med specialistreglen i KEL, § 20, stk. 1, nr. 1.

Standpunktet støttes på, at kirurgisk intervention burde være fravalgt, og at man i stedet burde have ydet konservativ behandling. Der er i øvrigt enighed om, at selve operationen isoleret set blev foretaget i overensstemmelse med anerkendt lægefaglig standard, jf. Retslægerådets besvarelse af spørgsmål 5.

Det fastholdes imidlertid, at man udtrykkeligt burde have frarådet kirurgi og anbefalet konservativ behandling på grund af den signifikant bedre risikopro-fil.

Sagsøger fastholder, at hun ikke i forbindelse med det kirurgiske indgreb blev præsenteret for de nu tilvejebragte helt afgørende oplysninger om den relative risiko (hvor risikoen for spontan bristning sammenholdes med risiko-en for alvorlige operationsfølger), og at disse oplysninger naturligt ville have haft afgørende indflydelse på hendes stillingtagen, således at hun på relevant og oplyst grundlag naturligt ville have foretrukket og valgt konservativ be-handling fremfor kirurgisk indgreb.

Det bemærkes i øvrigt, at sagsøger ikke kunne forlange kirurgisk indgreb og heller ikke ”forlangte” kirurgisk indgreb, men at hun på baggrund af helt util-strækkelige risikooplysninger accepterede kirurgisk indgreb som den bedste tilbudte behandlingsmulighed.

Det bestrides, at operativt indgreb var ”velindiceret” med henvisning til sag-søgers ventilerede bekymring for spontan bristning (under konservativ be-handling), jf. Retslægerådets besvarelse af spørgsmål 9, når der, jf. journal-materialet, ikke samtidig blev ydet relevante og konkretiserede oplysninger om risikoen ved konservativ behandling set i forhold til risikoen ved kirurgisk indgreb.

Det fastholdes modsat, at foretagelse af kirurgisk indgreb konkret var i strid med bedste specialiststandard, når operationsindikationen – jf. Retslægerå-dets besvarelse af spørgsmål 9 – fejlagtigt støttes på sagsøgers bekymring for spontan bristning.

Sagsøgers bekymring for spontan bristning havde ikke været til stede i rele-vant (eller relativt) omfang, hvis sagsøger havde fået rådgivning om, at ope-rationsrisikoen var langt mere manifest end risikoen for spontan bristning, jf. Retslægerådets besvarelse af spørgsmål 2, 3 og 14.

Ad KEL § 20, stk. 1, nr. 3:

Det gøres subsidiært gældende, at patientskaden med overvejende sandsyn-lighed kunne være undgået ud fra en efterfølgende vurdering ved konservativ

STD061446-S01-ST01-K194-T3-L01-M00-\D87

Side 13/18

behandling, hvilket ud fra et medicinsk synspunkt ville have været lige så ef-fektivt til behandling af patientens sygdom som det valgte mere indgribende kirurgiske indgreb, jf. KEL § 20, stk. 1, nr. 3.

Betingelserne for erstatning er følgende: (1)patienten kunne være blevet behandlet med en anden teknik eller meto- de, som faktisk stod til rådighed i den givne situation; (2)denne teknik eller metode ville ud fra en medicinsk (forhånds)-vurde- ring have været lige så effektiv til behandling af sygdom som den faktisk valgte teknik eller metode; (3)hvis den anden teknik eller metode var blevet valgt, ville skaden – med overvejende sandsynlighed (51%) – være blevet undgået.

Med Retslægerådets besvarelser er det dokumenteret, at skaden med overve-jende sandsynlighed ville være undgået ud fra en efterfølgende vurdering ved hjælp af ligeværdig (konservativ) behandling, der ville have været mindst lige så effektiv til behandling af patientens aneurisme som det valgte kirurgiske indgreb.

Samtlige betingelser for anerkendelse efter KEL § 20, stk. 1, nr. 3, er derfor opfyldt.

Sagsøger bestrider, som anført i skrivelse af 6. januar 2017, Patientskadean-kenævnets opfattelse, hvorefter vurderingen af, om to forskellige behand-lingsformer er ligeværdige, skulle være afgørende påvirket af, om patienten var ”bekymret” ved alternativet konservativ behandling.

Det gøres gældende, at sagsøger var ligeligt bekymret også for at skulle opereres, og at hun som anført i stævningen i tiden op til operationen oplevede, at hendes bekymring om risici blev negligeret af det sundhedspersonale, som var tilgængeligt for rådgivning. Ingen oplyste hende om den relative risiko, blot at risikoen ved operation var lav.

Operationen fjernede således heller ikke hendes bekym-ring, men påførte hende derimod den skade, som hun var bekymret for.

Sagsøger bestrider endvidere Patientskadeankenævnets tilsyneladende opfat-telse, hvorefter sagsøgers ”valg” eller accept af kirurgisk indgreb, når opera-tøren oplyste, at operation var indiceret, skulle udelukke anerkendelse af ska-de, jf. KEL § 20, stk. 1, nr. 3.

Det gøres videre gældende, at det med Retslægerådets besvarelser er doku-menteret, at konservativ behandling var mere effektiv med en langt sikrere ri-sikoprofil for spontan bristning svarende til 0,5% pr. år mod konkret operati-onsrisiko på op til 10%.

Retslægerådets besvarelser af spørgsmål 7-10 og 14 bekræfter efter sagsø-gers opfattelse, at konservativ behandling ud fra en retrospektiv betragtning var fuldt ud ligeværdig med operativt indgreb i bestemmelsens forstand og relativt set mere effektiv.

STD061446-S01-ST01-K194-T3-L01-M00-\D87

Side 14/18

Anerkendelse efter bestemmelsen (KEL § 20, stk. 1, nr. 3) er udtryk for et efterfølgende facitræsonnement. Skaden, der bør anerkendes, er således ud-slag af et valg, der er truffet ved iværksættelse af det kirurgiske indgreb, og-så selv om valget ikke isoleret set kan kritiseres, kunne der være truffet et an-det valg, som – viser det sig efterfølgende – ville have været bedre for denne patient, jf. hertil v. Eyben, Patientforsikring, s. 136 nederst."

Sagsøgte

Ankenævnet for Patientforsikringen har i påstandsdokument af 13. februar 2019 gjort følgende gældende:

"Overordnede anbringender Der gøres overordnet gældende, at der ikke er grundlag for at tilsidesætte Ankenævnets afgørelse af 21. marts 2013 (bilag 2), hvorved Ankenævnet fandt, at Sagsøger ikke var blevet påført en patientskade omfattet af kla-ge- og erstatningsloven. Ankenævnet stadfæstede således Patienterstatnin-gens afgørelse af 24. maj 2012 (bilag 1), hvis begrundelse Ankenævnet, sup-pleret med en række bemærkninger, tiltrådte.

Det må ved bevisbedømmelsen tages i betragtning, at Ankenævnet grundet sin sammensætning, der bl.a. omfatter medlemmer med lægevidenskabelig baggrund, brugen af specialkonsulenter ved afgørelserne og gennem behand-ling af et stort antal sager, besidder en særlig erfaring i at bedømme sager ef-ter klage- og erstatningsansvarsloven, og at der derfor skal være et sikkert grundlag for at tilsidesætte afgørelsen.

Bevisbyrden for at der grundlag for at tilsidesætte Ankenævnets afgørelse, og at betingelserne i klage- og erstatningslovens § 20, stk. 1, nr.1-4 er opfyldt, påhviler Sagsøger. Denne bevisbyrde har Sagsøger ikke løftet. Ret-slægerådets udtalelser af 7. september 2015 (bilag A), 29. november 2016 (bilag B) samt 3. september 2018 støtter i det hele Ankenævnets vurdering.

Ad klage- og erstatningslovens § 20, stk. 1, nr. 1 Ankenævnet har med rette vurderet, at en erfaren specialist på det pågælden-de område med overvejende sandsynlighed, under de i øvrigt givne omstæn-digheder, ikke ville have handlet anderledes ved behandlingen på Rigshospi-talet den 5. december 2011, jf. KEL § 20, stk. 1, nr. 1.

Sagsøger havde fået påvist et aneurisme på ca. 4-5 mm på et blodkar i hjernen, og der forelå derfor en risiko for, at aneurismet kunne briste og medføre en hjernehindeblødning, hvilket er forbundet med betydelig dødelig-hed og stor risiko for følgeskader.

Retslægerådet har i svaret på spørgsmål 4 oplyst, at operationsindikationen

STD061446-S01-ST01-K194-T3-L01-M00-\D87

Side 15/18

ved et aneurisme på ca. 4-5 mm er relativ, men at operationen i det konkrete tilfælde, som følge af Sagsøgers eget behandlingsønske, var velindiceret. Retslægerådet har i svarene på spørgsmål 7 og 8 uddybet, at ”relativ operati-onsindikation” hverken indebærer, at der blev begået fejl eller fejl-skøn ved at foretage operation frem for konservativ behandling. Retslægerådet har i svaret på spørgsmål 9 bekræftet svaret på spørgsmål 4.

Indgrebet blev derudover udført i overensstemmelse med almindelige aner-kendte retningslinjer, jf. også Retslægerådets svar på spørgsmål 5, hvilket der i øvrigt er enighed om.

At Sagsøger 3½ år efter sagens anlæg i februar 2017, har anført at hun ikke modtog information om henholdsvis risiciene ved at se tiden an kontra operation, kan ikke føre til en tilsidesættelse af Ankenævnets afgørelse, og det bestrides, at hun ikke var bekendt med aneurismets blødningstendens el-ler risici ved behandlingen.

Det fremgår ordret af journalnotatet fra Hillerød Sygehus af 15. november 2011 (bilag 4, side 4), at Sagsøger var meget påvirket af aneurismets blødningstendens, hvorfor det ikke kan lægges til grund, at hun var ubekendt hermed. Af samme journalnotat fremgår videre eksplicit, at hun blev oriente-ret om, at aneurismet havde en størrelse, hvor neurokirurgisk klinik normalt anbefalede konservativ behandling, jf. også notat af 5. september 2011 (bilag 4, side 5). Af førstnævnte journalnotat fremgår også, at hun blev orienteret om risiciene ved et eventuelt operativt indgreb.

Retslægerådet har i svaret på spørgsmål 9 da også udtrykkeligt anført, at der efter Retslægerådets opfattelse blev givet balanceret information vedrørende risici m.v., under henvisning til netop journalnotatet af 15. november 2011, hvori oplyses, at man anså ”konservativ” behandling (dvs. ingen operation) for en acceptabel løsning m.v. Retslægerådet henviser videre til, at Sagsøger imidlertid var nervøs ved tanken om bristning, hvorfor operationen fandtes velindiceret.

Ad klage- og erstatningslovens § 20, stk. 1, nr. 3 Det bestrides, at klage- og erstatningslovens § 20, stk. 1, nr. 3, finder anven-delse på en sag som den nærværende, hvor der ikke er tale om valget mellem to behandlingsmuligheder, men valget om at gøre noget (operere) henhold-svis ikke at gøre noget (se tiden an).

Parterne er enige om, at det at se tiden an i Sagsøgers tilfælde er omtalt ”konservativ behandling” , men der er ikke af denne årsag tale om nogen be-handlingsform eller teknik i lovens § 20, stk. 1, nr. 3’s forstand, jf. også Ret-slægerådets besvarelse af spørgsmål 9, hvoraf det fremgår, at ”konservativ behandling” vil sige ingen operation.

Lovens § 20, stk. 1, nr. 3, er ikke en objektiv forsikringsdækning, der sætter

STD061446-S01-ST01-K194-T3-L01-M00-\D87

Side 16/18

ind, når en patient selv har fravalgt en anbefaling om at se tiden an, og i ste-det har valgt en operation, netop med henblik på at eliminere risikoen for det, der kunne indtræde, hvis man i stedet så tiden an.

Måtte retten finde, at valget mellem ikke at gøre noget og operation i den konkrete sag er et forhold omfattet af lovens § 20, stk. 1, nr. 3, gælder som anført af Retslægerådet, at operationen var velindiceret, idet den – i modsæt-ning til ikke at gøre noget – kunne afhjælpe Sagsøgers bekymring for en bristning af anurismet. De to ”metoder” var i den henseende notorisk ikke li-geværdige, hvilket netop begrundede Sagsøgers valg. ...."

Rettens begrundelse

og afgørelse

Var valget af operation i overensstemmelse med specialistreglen?

Efter KEL § 20, stk. 1, nr. 1, ydes erstatning, hvis skaden med overvejende sandsynlighed er forvoldt ved, at det må antages, at en erfaren speicialist på området under de i øvrigt givne forhold ville have handlet anderledes, hvor-ved skaden ville have været undgået. Der er under sagen enighed om, at ope-rationen som sådan blev udført i overensstemmelse med den krævede specia-liststandard. Spørgsmålet er herefter om valget af operation levede op til spe-cialiststandarden.

Det fremgår af journalnotat af 15. november 2011, at Sagsøger blev ori-enteret om, at man i et tilfælde, hvor der forelå et aneurisme af den i sagen foreliggende størrelse, normalt anbefaler konservativ strategi med årlige kon-troller og vurdering af om aneurismet er vokset. Det fremgår endvidere, at Sagsøger blev orienteret om de risici som en operation indebar, herunder infektion, blødning og skade på hjernens kar med deraf følgende lammelser i højre side samt muligt talebesvær. Det fremgår endelig, at hun blev orienteret om, at riskoen for de angivne komplikationer var lille.

Retslægerådet har i udtalelse af 7. september 2015 som svar på spørgsmål 1 oplyst, at blødningsriskoen for et aneurisme af størrelsen 4-5 mm er mindre end ½ % pr. år. Rådet har samtidig skønnet, at det foreliggende aneurisme efter sit morfologi gør det lidt mere ustabilt.

Som svar på spørgsmål 3 har rå-det oplyst, at man ved operation for aneurismer af den omhandlede størrelse, der ikke tidligere har blødt må regne med varige følger i form af neurologiske skader hos 5-10 % af de opererede.

Som svar på spørgsmål 4 har rådet sva-ret, at operation var velindiceret, idet rådet har sammenholdt de angivne risi-ci med den omstændighed, at Sagsøger havde et ønske om operation ef-ter, at hun havde modtaget information om risici.

I udtalelse af 29. november 2016 har Retslægerådet som svar på spørgsmål 8 oplyst, at det er i overensstemmelse med alment anerkendt lægefaglig stan-dard at anbefale konservativ behandling, og at det tillige er i overensstemmel-

STD061446-S01-ST01-K194-T3-L01-M00-\D87

Side 17/18

se med alment anerkendt lægeligfaglig standard at behandle operativt.

Efter det anførte finder retten ikke, at der er være grundlag for at tilsidesætte Ankenævnet for Patienterstatningens afgørelse om, at der var grundlag for operation. Det følger heraf, at retten ikke finder det godtgjort, at en erfaren specialist på området under de givne omstændigheder ville have handlet an-derledes end sket ved valget mellem operation og konservativ strategi.

Kunne skaden være undgået ved valg af en anden behandling?

Efter KEL § 20, stk. 1, nr. 3, ydes erstatning, hvis skaden ud fra en efterfø-legden vurdering kunne være undgået ved hjælp af en anden til rådighed stå-ende behandlingsteknik eller behandlingsmetode, som ville have været ligeså effektiv til behandling af patientens sygdom.

Bestemmelsens ordlyd stiller således krav om, at der skal være tale om en an-den "behandlingsteknik" eller "behandlingsmetode". Et valg, der går ud på af at se tilstanden an, findes derfor ikke, at være omfattet af bestemmelsen.

Herefter frifindes Ankenævnet for Patientskadeerstatningen.

Sagsomkostninger

Efter sagens resultat skal Sagsøger betale sagsomkostninger til Ankenæv-net for Patienterstatningen, jf. retsplejelvens § 312, stk. 1. Det er oplyst, at sagens værdi kan anslåes til omkring 650.000 kr. Der er under sagen indhen-tet tre udtalelser fra Retslægerådet. Efter disse omstændigheder og i øvrigt under hensyn til sagens omfang og karakter fastsættes sagsomkostninger til 50.000 kr., der udgør et passende beløb til dækning af ankenævnets udgift til advokatbistand, jf. retsplejelovens § 316, stk. 1. Beløbet er ikke tillagt moms.

Thi kendes for ret

:

Ankenævnet for Patientforsikringen frifindes.

Sagsøger skal inden 14 dage betale 50.000 kr. i sagsomkostninger til An-kenævnet for Patientforsikringen.

Sagsomkostninger forrentes efter rentelovens § 8 a.

Dommer

STD061446-S01-ST01-K194-T3-L01-M00-\D87

STD061446-S01-ST01-K194-T3-L01-M00-\D87