OLR — Østre Landsret
BS-17723/2018-OLR
OL-2020-Ø-00083
.ddb-conv-doc { text-align: left; background-color: gray; color: #000000; line-height: 1; margin: 0; padding: 0; text-decoration-skip: none; text-decoration-skip-ink: none; } .ddb-conv-doc .page { background-color: white; position: relative; z-index: 0; margin: auto auto; } .ddb-conv-doc P { margin: 0; } .ddb-conv-doc UL { margin: 0; list-style: none; } .ddb-conv-doc UL LI { line-height: 1.15; } .ddb-conv-doc SUP { vertical-align: baseline; position: relative; top: -0.4em; font-size: 0.7em; line-height: 0; } .ddb-conv-doc .ddb-segment { position: relative; } .ddb-conv-doc .ddb-segment .ddb-absolute { position: absolute; z-index: 3; } .ddb-conv-doc .text, .ddb-conv-doc div.ddb-block, .ddb-conv-doc div.ddb-block-nb { position: relative; z-index: 3; opacity: inherit; text-align: left; margin-right: 177.6px; line-height: 1.15; } .ddb-conv-doc div.ddb-block-nb { white-space: nowrap; } .ddb-conv-doc .ddb-table { white-space: nowrap; width: 1024.0px; } .ddb-conv-doc .ddb-table .table-span { vertical-align: top; word-wrap: break-word; display: inline-block; } .ddb-conv-doc .ddb-table * { white-space: normal; } .ddb-conv-doc .vector, .ddb-conv-doc .image, .ddb-conv-doc .annotation, .ddb-conv-doc .annotation2, .ddb-conv-doc .control { position: absolute; line-height: 0; } .ddb-conv-doc .vector { z-index: 1; } .ddb-conv-doc .image { z-index: 2; } .ddb-conv-doc .annotation { z-index: 5; } .ddb-conv-doc .annotation2 { z-index: 7; } .ddb-conv-doc .control { z-index: 10; } .ddb-conv-doc .dummyimg { vertical-align: top; border: none; line-height: 0; } .marking .identification { border-bottom: 2px solid #000; } .additional-marking-parts { display: none } .hidden { display: none }
ØSTRE LANDSRET
DOM
afsagt den 2. juli 2020
Sag BS-17723/2018-OLR (19. afdeling)
Sagsøger (advokat Karsten Høj)
mod
Popermo Forsikring G/S (advokat Nicolai Mailund Clan)
Landsdommerne Lone Kerrn-Jespersen, Benedikte Holberg og Mette Damgaard (kst.) har deltaget i sagens afgørelse.
Sagen er anlagt ved Københavns Byret den 9. januar 2018 og blev ved kendelse af 25. april 2018 henvist til behandling ved landsretten i medfør af retspleje-lovens § 226, stk. 1.
Sagsøger har ved et ulykkestilfælde mistet synet på sit ene øje og ved et nyt ulykkestilfælde ca. otte måneder senere mistet synet på det andet øje. Begge ulykker er dækket af en ulykkesforsikring i Popermo Forsikring. Denne sag drejer sig om, hvorvidt der efter forsikringsbetingelserne ved fastsættelse af varigt mén for ulykkerne skal ske en samlet bedømmelse, således at de opståe-de skader kumuleres og betragtes under ét, eller om hver forsikringsbegiven-hed skal betragtes for sig.
Påstande
Sagsøger har nedlagt påstand om, at Popermo Forsikring G/S til-pligtes at betale hende 952.200 kr. med tillæg af renter i medfør af forsikringsaf-taleloven § 24 fra den 8. august 2015. Subsidiært har hun nedlagt påstand om, at
2
Popermo Forsikring G/S tilpligtes at betale hende 828.000 kr. med tillæg af ren-ter i medfør af forsikringsaftaleloven § 24 fra den 8. august 2015.
Popermo Forsikring G/S har påstået frifindelse.
Sagsøgers påstande er opgjort på baggrund af forsikringssummen på 690.000 kr. ved 100 % mén. Den principale påstand er opgjort således:
88 % (70 % + 18 %)607.200,00 Tillægserstatning 607.200,00 Erstatning i alt 1.214.400,00 Betalt for ulykkestilfælde 1 - 124.200,00 Betalt for ulykkestilfælde 2 - 138.000,00 Restkrav 952.200,00
Den subsidiære påstand er opgjort således:
Ulykkestilfælde 2 - venstre 100 % Forudbestående venstre -5 % Forudbestående højre -25 % Méngrad venstre 70 % Erstatning herfor 483.000,00 Tillægserstatning 483.000,00 Erstatning i alt for ulykkestilfælde 2 966.000,00 Betalt for ulykkestilfælde 2138.000,00 Resterende krav828.000,00
Der er enighed mellem parterne om de beløbsmæssige opgørelser.
Sagsfremstilling
Sagsøger var den 6. april 2014 udsat for et ulykkestilfælde, da hun på en ferie i Paris med sin familie blev ramt i højre øje af en vandflaske, som hendes bror kastede over sin skulder. Øjet flækkede, og hun mistede synet på øjet. Hun har fra sommeren 2014 anvendt skalprotese på øjet.
Den 18. december 2014 var hun udsat for endnu et ulykkestilfælde, da hun til en gymnasiefest blev skubbet bagfra, faldt og ramte med venstre øje ind i en møbelkant. Hun blev opereret i øjet, men det var ikke muligt at genetablere sy-net på øjet. Hun har siden været uden synsfunktion og bruger skalproteser på begge øjne.
Sagsøgers mor, Vidne, har tegnet en ulykkesforsik-ring hos Popermo Forsikring, hvis dækning bl.a. omfattede Sagsøger. Begge ulykkestilfælde skete i forsikringstiden og er omfattet af ulykkes-
3
forsikringen hos Popermo Forsikring. Forsikringssummen er på 690.000 kr. Af de gældende ”Forsikringsbetingelser nr. 16-07” fremgår bl.a.:
”1 Forsikringen dækker 1.1 Følger af ulykkestilfælde 1.1.1 Ved ulykkestilfælde forstås en pludselig hændelse, der forårsager personskade. … 7 Erstatning ved mén …
7.3 Méngraden fastsættes efter den tilskadekomnes medicinske mén-grad uden hensyntagen til forsikredes specielle erhverv og på grundlag af Arbejdsskadestyrelsens méntabel, der i uddrag er gengivet i punkt 8.
7.4 Ménerstatningen udgør den til méngraden svarende procent af for-sikringssummen på ulykkestidspunktet.
7.5 Er den forsikrede ikke fyldt 65 år på ulykkestidspunktet, og medfø-rer ulykkestilfældet en méngrad på 30 % eller derover, ydes erstatnin-gen med et tillæg på 100 %.
7.6 Méngraden for tab af flere legemsdele kan ikke sammenlagt oversti-ge 100 %.
7.7 Et mén, der er til stede før ulykkestilfældet, berettiger ikke til erstat-ning. Et bestående mén kan ikke medføre, at erstatningen ansættes hø-jere, end hvis et sådant mén ikke havde været til stede.
8 Méngrad 8.1 Uddrag af Arbejdsskadestyrelsens méntabel. Ved følgende skader ansættes méngraden således:
Tab af begge øjne eller synet på begge øjne100 %Tab af øje25 %Tab af synet på et øje20 %… 8.4 Méngraden skal, hvis en af parterne forlanger det, fastsættes af Ar-bejdsskadestyrelsen, afgørelsen er bindende for begge parter.”
Af Arbejdsskadestyrelsens Méntabel, 1. januar 2012, 1. udgave, fremgår det bl.a., at den indeholder ”Arbejdsskadestyrelsens vejledende procenttabel til brug ved afgørelser om godtgørelse for varigt mén, truffet den 1. januar 2012 og senere i arbejdsskadesager” . Af méntabellens almindelige retningslinjer og vej-ledning fremgår under punkt 5 ”Reglen om parrede organer” :
”Ved en arbejdsskade på et af de såkaldte parrede organer (eksempelvis øjne, høreorganer, lunger og nyrer) vil ménet blive beregnet efter mén-procenterne i tabellen.
4
Hvis der ved den aktuelle arbejdsskade sker tab af det ene organ og der i forvejen er tab af det andet organ, bliver ménet udmålt som forskellen mellem den samlede ménprocent for tab af begge organer og ménpro-centen for det forudbestående tab af det ene organ.
Hvis for eksempel et øje i forvejen er blindt af en anden årsag end den aktuelle arbejdsskade og det andet øje bliver blindt på grund af arbejds-skaden, vil ménprocenten for det arbejdsskadede øje blive beregnet så-ledes:
100 procent (tab af syn på begge øjne svarende til tabellens punkt A.5.12.) minus 20 procent (tab af syn på ét øje svarende til tabellens punkt A.5.9.) = 80 procent mén for det arbejdsskadede øje.
Hvis der tidligere er givet godtgørelse for en arbejdsskade på det ene af de parrede organer og det andet bliver skadet, vil sagen kunne genop-tages, og godtgørelsen for den oprindelige arbejdsskade vil blive fastsat efter reglen for parrede organer, selv om den anden skade ikke er en ar-bejdsskade.”
Arbejdsskadestyrelsen afgav den 29. april 2016 vejledende erklæringer om hver af de to skader.
Af erklæringen vedrørende ulykkestilfældet den 6. april 2014 fremgår bl.a.:
”Varigt mén … Vurdering af varigt mén
Det varige mén er 18 procent
Vores lægekonsulent med speciale i øjensygdomme har deltaget ved vurderingen af det varige mén.
Da der er tale om en ulykkesforsikring, bliver der ved vurderingen af det varige mén ikke kompenseret for forværring, der skyldes forudbe-stående helbredsmæssige forhold.
…
Ved vurderingen af det varige mén har vi lagt vægt på, at Sagsøger har øjengener i form af blindt ptisisk højre øje (skrumpeøje), som sidenhen er blevet dækket af en skalprotese.
Efter tabellens punkt A.5.10 vurderes tab af et øje eller tab af synet på et øje med komplikationer (eksempelvis skrumpeøje), til 25 procent.
Vi vurderer, at Sagsøgers højresidige øjengener svarer til punktet i méntabellen, da hun efter skaden har mistet synet på det højre øje og fået en skalprotese (skalformet glasøje som er lagt ovenpå øjet bag øjelåg).
5
Det er derfor vores vurdering, at det varige mén skal fastsættes i for-hold til punktet A.5.10, da der heri er indeholdt for det kosmetiske for protesen og ikke alene for mistet syn efter punktet A.5.9.
Vi vurderer dog, at Sagsøger har forudbestående gener fra det højre øje, som betyder, at der skal ske et fratræk for disse gener.
Vi har her lagt vægt på, at Sagsøger forud for skaden, ved en undersøgelse 15. januar 2014, havde en synsstyrke på 0,25 med kon-taktlinse og et synsfelt, som var næsten normalt.
Vi har også lagt vægt på, at Sagsøger igennem mange år havde haft postinflammatorisk glaukom (grøn stær som følge af regn-bue- og årehindehindebetændelse). Hun havde i 2006-2007 gennemgået dobbeltsidig operation for grå stær og grøn stær (trabekulektomi med Mitomycin), og hun var lægeligt fulgt på både Rigshospitalets samt Glostrup Hospitals øjenklinik.
Efter tabellens punkt A.5.1 vurderes et syn på det ene øje på 6/24 (0,25), når synet på det andet øje er 1,0 til 8 procent.
Vi vurderer derfor, at der skal ske et fratræk svarende til 8 procent på grund af det i forvejen nedsatte syn på det højre øje.
Vi har sammenlignet med et normalt syn på det venstre øje, idet der ved vurderingen af det varige mén på grund af ulykkesforsikringens betingelser skal ske en isoleret vurdering, som ikke kan betyde, at et be-stående mén kan medføre en godtgørelse, som er fastsat højere, end hvis et sådant mén ikke havde været til stede.
Vi er således opmærksomme på, at Sagsøger nu har mistet synet på det venstre øje, men vurderingen skal som følge af ovenståen-de også ske uden hensyn til parrede organer (eksempelvis øjne), når det varige mén skal fastsættes.
Vi vurderer derfor, at skaden 6. april 2014 med mistet syn på højre øje har medført et varigt mén på skønsmæssigt 18 procent. ”
Af den vejledende erklæring vedrørende ulykkestilfældet den 18.december 2014 fremgår bl.a.:
”Varigt mén
Vurdering af varigt mén
Det varige mén er 20 procent
Vores lægekonsulent med speciale i øjensygdomme har deltaget ved vurderingen af det varige mén.
Da der er tale om en ulykkesforsikring, bliver der ved vurderingen af det varige mén ikke kompenseret for forværring, der skyldes forudbe-stående helbredsmæssige forhold.
6
…
Ved vurderingen af det varige mén har vi lagt vægt på, at Sagsøger har øjengener i form af blindt ptisisk venstre øje (skrumpeøje) som sidenhen er blevet dækket af en skalprotese.
Efter tabellens punkt A.5.10 vurderes tab af et øje eller tab af synet på et øje med komplikationer (eksempelvis skrumpeøje), til 25 procent.
Vi vurderer, at Sagsøgers venstresidige øjengener svarer til punktet i méntabellen, da hun efter skaden har mistet synet på det ven-stre øje og fået en skalprotese (skalformet glasøje som er lagt ovenpå øjet bag øjelåg).
Det er derfor vores vurdering, at det varige mén skal fastsættes i for-hold til punktet A.5.10, da der heri er indeholdt for det kosmetiske for protesen og ikke alene for mistet syn efter punktet A.5.9.
Vi vurderer dog, at Sagsøger har forudbestående gener fra det venstre øje, som betyder, at der skal ske et fratræk for disse gener.
Vi har her lagt vægt på, at Sagsøger forud for skaden, ved en undersøgelse 17. december 2014, havde en synstyrke på 6/6 med kontaktlinse og på grund af grøn stær var der en øvre synsfeltsdefekt.
Vi har også lagt vægt på, at Sagsøger igennem mange år havde haft postinflammatorisk glaukom (grøn stær som følge af regn-bue- og årehindehindebetændelse). Hun havde i 2006-2007 gennemgået dobbeltsidig operation for grå stær og grøn stær (trabekulektomi med Mitomycin) og var lægeligt fulgt på både Rigshospitalet samt Glostrup Hospitals øjenklinik.
Efter tabellens punkt A.5.2.1 om monokulære synsfeltdefekter, hvor de-fekter udtrykkes i procent af øjets normale synsfelt, vurderes større end 25 procent defekt i øvre del, til 5 procent.
Vi vurderer derfor, at der skal ske et fratræk svarende til punktet på 5 procent på grund af det i forvejen nedsatte synsfelt på det venstre øje.
Vi har sammenlignet med et normalt syn på det højre øje, idet der ved vurderingen af det varige mén, på grund af ulykkesforsikringens betin-gelser, skal ske en isoleret vurdering, som ikke kan betyde, at et bestå-ende mén kan medføre en godtgørelse, som er fastsat højere, end hvis et sådant mén ikke havde været til stede.
Vi er således opmærksomme på, at Sagsøger ikke havde et syn på det højre øje, men vurderingen skal som følge af ovenstående også ske uden hensyn til parrede organer (eksempelvis øjne), når det varige mén skal fastsættes.
Vi vurderer derfor, at skaden 18. december 2014 med mistet syn på venstre øje har medført et varigt mén på skønsmæssigt 20 procent. ”
7
Popermo Forsikring, der tidligere havde udbetalt a conto erstatning for 15 % méngrad for hvert øje, meddelte ved breve af 10. maj 2016, at der under henvis-ning til Arbejdsskadestyrelsens vejledende erklæringer ville blive udbetalt er-statning for varigt mén på 18 % på højre øje og for varigt mén på 20 % på ven-stre øje.
Sagsøger indbragte denne erstatningsfastsættelse for Ankenævnet for Forsikring, der afsagde kendelse den 30. august 2017. Af kendelsen fremgår bl.a.:
”Nævnet udtaler: Klageren var den 6/4 2014 udsat for et ulykkestilfælde, hvor hun miste-de synet på sit højre øje. Den 18/12 2014 var hun udsat for et nyt ulykke-stilfælde, som medførte, at hun også mistede synet på sit venstre øje. Hun har anført, at hun som følge af de to ulykkestilfælde er berettiget til en samlet méngodtgørelse på 100 % med fratræk for den synsned-sættelse, der bestod forud for ulykkestilfældet den 6/4 2014.
Selskabet har fastsat skaden på højre øje til en méngrad på 18 % og ska-den på venstre øje er fastsat til en méngrad på 20 %, idet selskabet har henvist til vejledende udtalelser af 29/4 2016 fra Arbejdsmarkedets Er-hvervssikring. Selskabet har afvist, at klageren er berettiget til en méngodtgørelse på 100 %, idet selskabet har henvist til forsikringsbetin-gelsernes punkt 7.7, 2. pkt.
Af forsikringsbetingelsernes punkt 7.3 fremgår det, at ”Méngraden fast-sættes efter den tilskadekomnes medicinske méngrad uden hensynta-gen til forsikredes specielle erhverv og på grundlag af Arbejdsskadesty-relsens méntabel, der i uddrag er gengivet i punkt 8” . Af punkt 7.7, fremgår det, at ”Et mén, der er til stede før ulykkestilfældet, berettiger ikke til erstatning. Et bestående mén kan ikke medføre, at erstatningen ansættes højere, end hvis sådant mén ikke havde været til stede” .
Klageren har henvist til, at selskabet i henhold til forsikringsbetingelser-nes punkt 7.3 skal fastsætte méngraden efter méntabellen fra Arbejds-markedet Erhvervssikring, og at der i denne er fastsat regler for erstat-ning ved skader på ”parrede organer” .
Klageren har anført, at forsikringsbetingelsernes punkt 7.7, 2. pkt., ikke fører til, at de to ulykkestilfælde skal vurderes isoleret fra hinanden, idet der er tale om to ulykkestilfælde inden for forsikringstiden, som begge er dækket af forsikringen, og som begge bidrager til det samlede synstab.
Klageren har henvist til Ivan Sørensens ”Forsikringsret” 6. ud-gave, hvor det blandt andet anført, at i det tilfælde, "hvor skaderne skyldes et tidligere ulykkestilfælde og det ”nye” ulykkestilfælde, og begge er omfattet af forsikringen, vil en naturlig forståelse af klausulen og en formålsfortolkning af forsikringsvilkårene i øvrigt antagelig føre til, at ovennævnte udgangspunkt fraviges, og at en form for kumulation tillades, således at selskabet hæfter for det samlede tab, ...”
8
Klageren har videre anført, at selskabets fortolkning af klausulen i punkt 7.7, 2. pkt., hverken er klar eller markedskonform, og at det er selskabet som den professionelle part og koncipist, der er nærmest til at bære risikoen for uklarheder.
Selskabet har anført, at klagerens opfattelse af klausulen i punkt 7.7, 2. pkt., ikke finder støtte i praksis, hvoraf det fremgår, at det er det enkelte ulykkestilfælde og følgerne heraf, der isoleret set dækkes. Selskabet har også anført, at Ivan Sørensens bemærkninger må forstås således, at det skal være begge ulykkestilfælde, der bidrager til den skade, der sker på det sidste af de to parrede organer, hvilket ikke er tilfældet for klage-rens skade.
Nævnets flertal udtaler: Nævnets flertal finder efter en gennemgang af sagen ikke grundlag for at kritisere selskabets opgørelse af erstatningen efter de to ulykkestil-fælde.
Nævnets flertal finder, at det med tilstrækkelig klarhed fremgår af for-sikringsbetingelserne, at en méngraden efter et ulykkestilfælde ikke kan fastsættes højere som følge af et allerede bestående mén, end hvad til-fældet havde været, hvis der ikke var et bestående mén.
Nævnets flertal finder, at der ikke i betingelserne er gjort forskel på, om det allerede be-stående mén stammer fra en sygdom eller et tidligere ulykkestilfælde, og der er efter nævnets flertal opfattelse ikke på baggrund af bestem-melsens ordlyd grundlag for at foretage en fortolkning, der medfører en forskel i vurderingen afhængig af baggrunden for det bestående mén.
Nævnets mindretal udtaler: Nævnets mindretal finder efter en gennemgang af sagen, at selskabet ved fastsættelsen af méngraden for de to ulykkestilfælde, jf. forsikrings-betingelsernes punkt 7.3, skal tage udgangspunkt i méntabellens regler om parrede organer, hvorefter méngraden skal opgøres til 100 % med fratræk for klagerens forudbestående synsnedsættelse.
Nævnets mindretal finder, at forsikringsbetingelsernes punkt 7.7, 2. pkt., ikke kan føre til, at der ved fastsættelsen af méngraden ikke skal tages højde for, at klageren har mistet synet på begge øjne.
Afgørelsen træffes efter stemmeflertallet.
Som følge heraf
bestemmes:
Klageren får ikke medhold.”
Til brug for opgørelsen af erstatning fra skadevolderen ved ulykkestilfældet den 18. december 2014 afgav Arbejdsmarkedets Erhvervssikring den 27. marts 2018 en vejledende udtalelse om Sagsøgers varige mén og erhverv-sevnetab. Af udtalelsen fremgår bl.a.:
9
”Varigt mén Tidligere vurderinger Vi har den 29. april 2016 vurderet følgerne efter skaden den 18. decem-ber 2014 til et varigt mén på 20 procent efter fradrag af forudbestående.
Vurderingen blev foretaget til brug for en ulykkesforsikring, hvor der ikke kompenseres for forudbestående forhold.
For så vidt andre relevante skader er vi opmærksomme på, at følgerne efter skaden den 6. april 2014 er vurderet til et mén på 18 procent efter fradrag af forudbestående.
Vurdering af varigt mén …
Vurdering:
Ved vurderingen af det varige mén har vi lagt vægt på, at Sagsøger har følger efter skaden i form af blindt optisk venstre øje (skrumpeøje), som sidenhen er blevet dækket af en skalprotese.
Efter tabellens punkt A.5.10 vurderes tab af ét øje eller tab af synet på ét øje med komplikationer (eksempelvis skrumpeøje), til 25 procent.
Vi vurderer, at Sagsøgers venstresidige øjengener svarer til punktet i méntabellen.
Vi vurderer dog, at Sagsøger har forudbestående gener fra det venstre øje, som betyder, at der skal ske et fratræk for disse gener.
Vi har her lagt vægt på, at Sagsøger forud for skaden, ved en undersøgelse 17. december 2014, havde en synsstyrke på 6/6 med kontaktlinse og på grund af grøn stær var der en øvre synsfeltdefekt.
Vi vurderer derfor, at der skal ske et fratræk svarende til punkt a.5.2.1 på 5 procent på grund af det i forvejen nedsatte synsfelt på øjet.
Vi har dernæst lagt vægt på, at der ikke skal foretages en isoleret vurde-ring (som i en ulykkesforsikring) eftersom der er tale om et parret or-gan, hvor Sagsøger ikke havde haft et syn på det højre øje.
Det samlede mén udgør er herefter sammenlignelig med angivelserne i tabellens punkt A.5.12.
Efter tabellens punkt A.5.12 vurderes tab af synet på begge øjne, til 100 procent.
Efter fradrag af forudbestående fra højre øje og venstre øje udgør ménet herefter 70 procent, idet det er forskellen imellem tab af synes på begge øjne/begge organer og forudbestående.
Vi vurderer derfor, at skaden den 18. december 2014 har medført et varigt mén på 70 procent.”
10
Oplysninger om andre forsikringsselskabers forsikringsbetingelser Sagsøger har i uddrag fremlagt en række eksempler på ulykkesfor-sikringsbetingelser fra andre forsikringsselskaber.
I Nykredit Forsikrings ”Ulykkesforsikring, version 2123001, Forsikringsvilkår af marts 2017” er anført bl.a.:
”20. Hvad dækker vi … 20.1.5 Eksisterende mén/lidelse Et/en i forvejen eksisterende mén/lidelse, herunder degenerative foran-dringer, uanset om de ikke tidligere har været symptomgivende, giver ikke ret til erstatning, og kan ikke bevirke, at det varige mén fastsættes højere, end hvis et/en sådan mén/lidelse ikke eksisterede.
20.1.5.1 Blindhed/stærkt nedsat syn Hvis forsikrede er blind eller har stærkt nedsat syn på et øje, gælder føl-gende: Varigt mén fastsættes til 100 % ved fuldstændig tab af synet på modsat-te øje, og ved mindre nedsættelse af synet på modsatte øje fastsættes det varige mén forholdsmæssigt ud fra dette.”
Af Danske Forsikring, ”DF20103-4 Maj 2016, Vilkår for Ulykkesforsikring (udvi-det) til voksne, Dækning fra 5 % eller 8 % mén” fremgår det bl.a.:
”16. Hvordan bliver skaderne erstattet? …
B Erstatning ved invaliditet - godtgørelse for varigt mén … 3. Hvis der sker skade på et af de såkaldte parrede organer (øjne, ører, lunger, nyrer), og der i forvejen er skade på det andet organ, bliver ménprocenten fastsat som forskellen mellem den oprindelige ménpro-cent og den samlede ménprocent for tab af begge organer 4. Vi betaler ikke erstatning for invaliditet, der bestod før ulykkestilfæl-det.
Denne invaliditet kan derfor ikke bevirke, at ménprocenten bliver fastsat højere, end hvis en sådan invaliditet ikke havde været til stede. 5. Vi betaler ikke erstatning for en bestående lidelse, herunder en dege-nerativ forandring (nedslidning/nedbrydning). Dette gælder også, selv-om lidelsen ikke har været symptomgivende før skaden.”
Af Codan, ”Ulykkesforsikring, Forsikringsbetingelser” fremgår det bl.a.:
”Hvad omfatter invaliditetsdækningen? 3. Ulykkestilfælde der medfører medicinsk invaliditet …
En bestående invaliditet kan ikke medføre, at erstatningen fastsættes højere, end hvis en sådan invaliditet ikke havde været til stede. Ved skade på parvise organer medfører dette, at invaliditetsgraden uanset
11
forudbestående invaliditet fastsættes, som om der alene foreligger inva-liditet på det senest beskadigede organ, medmindre andet fremgår af policen. …
Hvad omfatter invaliditetsdækningen ikke? 4. Invaliditetserstatningen udbetales ikke for: … - Invaliditet, der skyldes enhver sygdom, forudbestående sygdom, syg-domsanlæg eller lidelse, uanset om sygdommen, sygdomsanlægget el-ler lidelsen har været symptomgivende eller ej før ulykken.”
Af Alm. Brand, ”Ulykkesforsikring nr. 6002, Betingelser” fremgår bl.a.:
” 3.1. Erstatning ved invaliditet …
3.1.2. Sådan fastsætter vi ménprocenten … Når vi fastsætter ménprocenten i forbindelse med et ulykkestilfælde, fo-retager vi fradrag for allerede eksisterende mén/legemsfejl. På samme måde kan sådanne eksisterende mén/legemsfejl ikke bevirke, at mén-procenten fastsættes højere, end hvis ménet/legemsfejlen ikke havde været til stede.
Der kan ikke udbetales erstatning for samme skade to gange. Ved skade på parvise organer medfører det, at ménprocenten uanset en allerede eksisterende invaliditet fastsættes, som om der kun findes in-validitet på det senest beskadigede organ, medmindre andet fremgår af policen” .
Af LB Forsikring, ”Vilkår nr. 21-6, januar 2017” , vedrørende ”6B. Forsikringsbe-tingelser for sygdomsforsikring til børn” fremgår det bl.a.:
”Afsnit 2. Sygdomsforsikring for børn …
§ 13. MÉN … Stk. 5. Et bestående mén kan ikke medføre, at méngraden ansættes høje-re, end hvis det ikke havde været til stede. …
§ 15. INGEN DÆKNING … Stk. 4. Et mén, der bestod før sygdommen, giver ikke ret til udbetaling. Tilsvarende ydes der ikke erstatning for følger af sygdom, der forvær-res på grund af anden eksisterende sygdom eller sygelige forandringer eller handicap, der allerede bestod, da sygdommen indtraf. Stk. 5. Et bestående mén kan ikke medføre, at erstatningen fastsættes højere, end hvis et sådant mén ikke havde været til stede. Ved skade på parvise organer medfører dette, at méngraden, uanset forudbestående
12
mén, fastsættes, som om der alene foreligger invaliditet på det senest beskadigede organ.”
I Topdanmarks ”Vilkår for Ulykkesforsikring (standard), Dækning fra 5% mén eller fra 8% mén, 6631 - 2 Oktober 2010” fremgår bl.a.:
”3. Hvis der sker skade på et af de såkaldte parrede organer (øjne, ører, lunger, nyrer), og der i forvejen er skade på det andet organ, bliver ménprocenten fastsat som forskellen mellem den oprindelige ménpro-cent og den samlede ménprocent for tab af begge organer. 4. Vi betaler ikke erstatning for invaliditet, der bestod før ulykkestilfæl-det. Denne invaliditet kan derfor ikke bevirke, at ménprocenten bliver fastsat højere, end hvis en sådan invaliditet ikke havde været til stede.”
Forklaring Vidne har forklaret, at hun er Sagsøgers mor. Hun er uddannet jurist og arbejder nu hos Novo Nordisk. Hun tegnede forsikringen hos Popermo omkring 2001-2002, da hun var ansat i Indenrigsministeriet og i den forbindelse fik mulighed for at blive forsikret hos Popermo. Hun fik Poper-mo anbefalet af kolleger og skiftede til selskabet, særligt på grund af den lave præmie på bilforsikring.
Hun mener ikke, at forsikringssummen blev drøftet, og hun kan ikke huske, om hun fik tilsendt forsikringsbetingelserne, inden hun tegnede forsikringen. Hun har sidenhen læst vilkårene og forstod disse således, at Sagsøger skulle have dækning for 100 % invaliditet, da Sagsøger havde mistet synet på begge øjne. Hun kan ikke forstå, at vilkårene kan læses på anden må-de.
Sagsøger havde ikke problemer med øjnene på det tidspunkt, da forsikringen blev tegnet. Sagsøger havde leddegigt, men hun overvejede ikke, om det gav an-ledning til noget særligt i forhold til forsikringsvilkårene, da hun jo tegnede en ulykkesforsikring, der ikke havde noget med Sagsøgers sygdom at gøre. Sagsøger har efterfølgende på grund af sin leddegigt fået regnbuehindebetændelse, hvil-ket bl.a. har medført, at der skete fradrag i ménet på grund af allerede beståen-de sygdom.
Anbringender
Sagsøger har anført, at fastsættelsen af det varige mén efter de to ulykker den 6. april 2014 og den 18. december 2014, hvor hun mistede synet fuldt ud på begge øjne, efter forsikringsbetingelserne skal ske i overensstem-melse med Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings vejledende méntabel. Efter méntabellens punkt A.5.12, der tillige er gengivet i forsikringsbetingelsernes punkt 8.1, udgør tab af syn på begge øjne 100 % méngrad.
Den naturlige forståelse af forsikringsvilkårene er derfor, at Sagsøgers varige mén efter de to ulykker skal tage udgangspunkt i 100 % méngrad.
13
Ulykkestilfældene er begge sket i forsikringstiden, og de er begge dækket af samme ulykkesforsikring i Popermo. Méntabellens punkt A.5.12 er en særlig bestemmelse vedrørende parrede organer, der tager sigte på den betydelige merinvalidering, som tab af begge parrede organer medfører.
Klausulen i for-sikringsbetingelsernes punkt 7.7, som er en almindelig undtagelse, kan ikke fø-re til, at det klare udgangspunkt for tabet af syn på begge øjne fraviges.
Dette støttes af Ivan Sørensen, Dansk Forsikringsret, 6. udgave, side 696, hvor det an-føres: ”I det tilfælde, hvor skaderne skyldes et tidligere ulykkestilfælde og det ”nye” ulykkestilfælde, og begge er omfattet af forsikringen, vil en naturlig forståelse og for-målsfortolkning af forsikringsvilkårene i øvrigt antagelig føre til, at ovennævnte ud-gangspunkt fraviges, og at en form for kumulation tillades, således at selskabet hæfter for det samlede tab…, medmindre selskabet måtte have taget et særligt og gyldigt forbe-hold eller lign. efter det første ulykkestilfælde. ”
Det bør komme forsikringsselskabet til skade, at klausulen i punkt 7.7 i mod-sætning til mange andre forsikringsselskabers betingelser ikke direkte forholder sig til de særlige regler for fastsættelse af mén ved skade på parrede organer.
Selskabets fortolkning – henset til formålet med en méngodtgørelse – går for vidt. Hvis selskabets fortolkning lægges til grund, vil alle méntabellens regler om parrede organer reelt være uden betydning.
Det er ikke gennemskueligt for en almindelig forbruger, at et fuldstændigt tab af synet som følge af ulykker i forsikringstiden ikke fører til, at der tages ud-gangspunkt i et varigt mén på 100 % efter den méntabel, som forsikringsbetin-gelserne henviser til.
Da selskabet ikke på tydelig vis har anført en begrænsning i dækningen, er sel-skabet som den professionelle part og koncipist af aftalen nærmest til at bære ri-sikoen for en sådan uklarhed. Det bør tillægges betydning, at selskabet kunne have taget højde for problemstillingen ved en regulering af vilkåret, som andre selskaber har gjort. Udgangspunktet er derfor, at en undtagelse i en forsikrings-aftale skal fortolkes indskrænkende.
På arbejdsskadeområdet er praksis således, at mén ved skader på parrede orga-ner fastsættes som forskellen på det forudbestående og det totale mén.
Det bestrides, at betingelserne fra Codan, Alm. Brand og LB, der indeholder en specifik undtagelse for parrede organer, skulle støtte Popermo Forsikrings standpunkt. Disse selskabers betingelser kan lige såvel anses for udtryk for, at en generel undtagelse som punkt 7.7 ikke er tilstrækkelig til at fravige ménta-bellens udgangspunkt for tab af parrede organer. Betingelserne fra Nykredit, Danske Forsikring og Topdanmark understøtter og uddyber Sagsøgers fortolkning, hvorefter der i hvert fald for ulykker, der begge ligger i for-
14
sikringstiden, skal tages udgangspunkt i méntabellens bestemmelser om tab af begge parrede organer.
Selv hvis undtagelsen i punkt 7.7 finder anvendelse, vil den efter sin ordlyd ale-ne omfatte ménfastsættelsen i forhold til den senest indtrufne ulykke, hvorimod den først indtrufne ulykke ikke omfattes, og ménfastsættelsen må genoptages, jf. forsikringsaftalelovens § 120, idet ulykken begrunder et yderligere mén med udgangspunkt i de 100 %.
Popermo Forsikring har heroverfor anført, at der ikke skal ske kumulation, men at hver skade skal bedømmes hver for sig.
Forsikringsbetingelserne med vilkåret i punkt 7.7 er accepteret og tiltrådt ved forsikringsaftalens indgåelse. Vilkåret i punkt 7.7, 2. pkt., der er en undtagelse til punkt 7.3, er klart, tydeligt og specifikt formuleret.
Vilkåret er desuden ”markedskonformt” og kan genfindes i andre ulykkesfor-sikringer på markedet. Det påhviler Sagsøger at godtgøre, at vilkå-ret skulle være usædvanligt, vidtgående og ikke markedskonformt, hvilket ikke er sket. Det fremgår af de fremlagte eksempler på forsikringsvilkår i andre sel-skaber, at nogle selskaber har udvidet dækningen ved at dække skader på par-rede organer, mens andre selskaber ikke har en udvidet dækning.
Praksis på arbejdsskadeområdet er uden betydning for denne sag om ulykkes-forsikringsdækning.
Vilkåret i punkt 7.7, 2. pkt. gælder uafhængigt af, om der er dækning eller ikke dækning i det samme selskab for begge ulykker. Det ville bero på en tilfældig-hed og føre til forskelsbehandling, hvis det skulle tillægges betydning, at ulyk-kestilfældene er dækket i samme selskab. Ivan Sørensens bemærkning i Dansk Forsikringsret, 6. udgave, side 696, støttes ikke af rets- eller ankenævnspraksis.
I øvrigt må hans bemærkning mest naturligt forstås således, at der alene kan ske kumulation af det varige mén, når begge ulykkestilfælde bidrager til den skade, som sker på det sidste af de to parrede organer. Det vil også bero på tilfældig-heder, hvis det tillægges betydning for dækningen på ulykkesforsikringen, om det parrede organ er skadet som følge af et tidligere ulykkestilfælde eller af ek-sempelvis sygdom.
Arbejdsmarkedets Erhvervssikring har også fastsat det varige mén efter de to ulykker isoleret.
Ankenævnet for Forsikrings kendelse i sagen er i overensstemmelse med næv-nets praksis, og Sagsøger er ikke fremkommet med nyt under rets-sagen, der kan føre til et andet resultat. Tidligere rets- og ankenævnspraksis er
15
også i overensstemmelse med Popermo Forsikrings standpunkt. Der er således ikke i tidligere afgørelser sket kumulation, men invaliditeten efter hvert enkelt ulykkestilfælde er blevet bedømt, dækket og godtgjort isoleret set. Skaderne op-gøres hver for sig, og følgerne kan ikke forøges grundet bestående invaliditet. Sagerne har desuden været afgjort uafhængigt af, om ulykken var eller ikke var dækket i det samme forsikringsselskab.
Landsrettens begrundelse og resultat
Ved to ulykkestilfælde den 6. april 2014 og den 18. december 2014 mistede Sagsøger synet først på det højre øje og derefter på det venstre øje. Hun er således nu blind på begge øjne.
Hun var ved ulykkerne dækket af en ulykkesforsikring hos Popermo Forsik-ring.
Af pkt. 7.3 i forsikringsbetingelserne for denne ulykkesforsikring fremgår, at méngraden fastsættes på grundlag af Arbejdsskadestyrelsens méntabel, der i uddrag er gengivet i aftalens pkt. 8.1. Af tabellen fremgår, at méngraden ved tab af synet på begge øjne ved samme skade ansættes til 100 %.
Landsretten finder, at henvisningen i forsikringsbetingelsernes pkt. 7.3 til Ar-bejdsskadestyrelsens méntabel også omfatter méntabellens almindelige ret-ningslinjer og vejledning, herunder vejledningens punkt 5 om parrede organer. Heraf fremgår, at ménet, hvis der sker tab af et organ, og der i forvejen er tab af det andet organ, udmåles som forskellen mellem den samlede ménprocent for tab af begge organer og ménprocenten for det forudbestående tab af det ene or-gan.
Henvisningen i forsikringsbetingelserne til Arbejdsskadestyrelsens méntabel in-debærer således, at méngraden som udgangspunkt ansættes under hensyn til reglen om parrede organer.
Det er herefter spørgsmålet, om der ved forsikringsbetingelsernes pkt. 7.7 om betydningen af forudbestående mén er gjort undtagelse herfra.
Forsikringsbetingelsernes punkt 7.7 er formuleret således, at et mén, der er til stede før ulykkestilfældet, ikke berettiger til erstatning (1. pkt.), og at et beståen-de mén ikke kan medføre, at erstatningen ansættes højere, end hvis et sådant mén ikke havde været til stede (2. pkt.).
Landsretten finder efter ordlyden af dette generelt formulerede aftalevilkår, at det på tilstrækkelig klar og tydelig måde fremgår heraf, at der ikke ved fastsæt-telsen af méngraden skal tages hensyn til et forudbestående mén på et parret organ. Forsikringsbetingelserne indebærer således, at hvert ulykkestilfælde skal
16
bedømmes for sig, og at der ikke skal ske kumulation efter reglerne for parrede organer.
Det forhold, at begge ulykkestilfælde er sket i forsikringstiden, og begge er dækket af forsikringen, kan ikke føre til et andet resultat. Det, der i øvrigt er an-ført af Sagsøger, kan heller ikke føre til et andet resultat.
Popermo Forsikring frifindes derfor for kravet om betaling af yderligere erstat-ning.
Efter sagens udfald skal Sagsøger i sagsomkostninger betale 75.000 kr. til Popermo Forsikring. Beløbet er til dækning af udgifter til advokatbistand inkl. moms. Ud over sagens værdi er der ved fastsættelsen af beløbet til advokat taget hensyn til sagens omfang, hovedforhandlingens varighed samt sagens be-tydning.
THI KENDES FOR RET:
Popermo Forsikring G/S frifindes.
I sagsomkostninger skal Sagsøger inden 14 dage betale 75.000 kr. til Popermo Forsikring G/S. Beløbet forrentes efter rentelovens § 8 a.